Qui tu es
L’âge, le sexe, la taille et le poids ne sont pas de la curiosité : sans eux, tes bilans (InBody, DEXA, sanguin) ne sont pas interprétables, les grilles de référence changent selon le profil.
Nom et prénom*
Ce que tu viens chercher
Écris comme ça vient. Trois à cinq lignes par question suffisent, mais si tu as besoin de plus, prends la place.
Tes principaux objectifs, du plus important au moins important*
Le point principal qui doit changer, selon toi*
Le résultat que tu veux atteindre d’ici 3 mois*
Le plus concret possible. À quoi tu sauras que ça a marché ?
Ce que tu attends de moi, idéalement*
Ce que tu as déjà essayé, et pourquoi ça n’a pas tenu
C’est la question qui m’évite de te proposer ce qui a déjà échoué.
Où tu en es
Réponds sur les 30 derniers jours, pas sur aujourd’hui. Déplace le curseur : la description correspondante s’affiche, elle t’aide à te situer. On refera exactement le même exercice en fin de cycle.
Où en es-tu dans ta vie en ce moment ?*
1 = la pire vie que tu puisses imaginer pour toi. 10 = la meilleure vie possible pour toi.
La pire possible ? La meilleure possible
1 10
Déplace le curseur pour répondre.
Déplace le curseur pour répondre.
À combien évalues-tu ton niveau de stress ?*
Attention, ici l’échelle monte quand ça va mal. 1 = aucun stress. 10 = sous pression en permanence.
Aucun stress ? Permanent
1 10
Déplace le curseur pour répondre.
Déplace le curseur pour répondre.
Comment gères-tu tes émotions quand quelque chose te touche ?*
Pense à la dernière fois où quelque chose t’a vraiment atteint. 1 = ça me submerge. 10 = je traverse et je reste en état de fonctionner.
Ça me submerge ? Je traverse
1 10
Déplace le curseur pour répondre.
Déplace le curseur pour répondre.
À combien évalues-tu ta fatigue au quotidien ?*
Ici aussi l’échelle monte quand ça va mal. 1 = énergie stable toute la journée. 10 = épuisement permanent.
Énergie stable ? Épuisement
1 10
Déplace le curseur pour répondre.
Déplace le curseur pour répondre.
Comment dors-tu, ces 30 derniers jours ?*
La question n'est pas combien d'heures, mais ce que tes nuits réparent. 1 = elles ne réparent plus. 10 = tu te réveilles reposé.
Ça ne répare plus ? Réveil reposé
1 10
Déplace le curseur pour répondre.
Déplace le curseur pour répondre.
Ton quotidien
Ce qui détermine ce qui est réellement tenable dans ta semaine. Pas ce qui serait souhaitable.
Heures de travail par jour*
Choisir Moins de 3h 3 à 4h 5 à 6h
7 à 8h 9 à 10h 11h et plus
Heures d’écran téléphone par jour*
Choisir Moins de 1h 1 à 2h 3 à 4h
5 à 6h 7 à 8h 9h et plus
Heures de sommeil par nuit*
Le temps réellement dormi, pas le temps passé au lit.
Choisir Moins de 4h 4h 5h 6h
7h 8h 9h 10h et plus Quel type d’activité, depuis combien de temps, et à quoi tu as accès*
Salle, matériel à la maison, piscine, rien pour l’instant. Ton programme s’écrit à partir de ce que tu as réellement sous la main.
Comment tu manges en ce moment*
Nombre de repas, qui cuisine, contraintes (végétarien, halal, sans gluten, allergies), fréquence des restaurants et des déplacements.
Alcool
Choisir Jamais Occasionnel (quelques fois par mois)
Hebdomadaire Quotidien
Tabac ou vape
Choisir Non Occasionnel
Quotidien Sevrage en cours
Cafés ou boissons caféinées par jour
Choisir 0 1 à 2 3 à 4
5 et plus
Santé
La section qui compte le plus. Dans le cadre de l’accompagnement, un socle de compléments te sera très probablement recommandé : ces questions servent à vérifier qu’aucune contre-indication ne s’y oppose. Si tu ne sais pas, écris-le, c’est une réponse utile.
Compléments alimentaires que tu prends actuellement*
Noms et dosages si tu les as. Écris « aucun » si tu n’en prends pas.
Médicaments en cours*
Y compris ce qui te semble anodin ou pris depuis longtemps. Écris « aucun » si tu n’en prends pas.
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Pathologies connues, opérations, hospitalisations. Écris « aucun » le cas échéant.
Blessures, douleurs ou limitations physiques*
Ce qui fait mal, ce que tu évites, ce qui te bloque. C’est ce qui cadre ta programmation. Écris « aucune » si tu n’as rien.
Allergies et intolérances
Suivi médical en cours*
Médecin traitant, spécialiste, examens en attente. Précise surtout si tu as un médecin qui peut te prescrire un bilan sanguin là où tu vis. Écris « aucun » si tu n’as rien.
Suivi psychologique en cours, ou antécédent de burnout ou de dépression
Ça reste entre nous. Je te le demande parce que ça change ma façon de travailler avec toi, et parce que sur certains sujets mon rôle est de t’orienter, pas de te suivre.
Avant d’envoyer
Les informations de ce questionnaire, y compris celles qui portent sur ta santé, sont utilisées uniquement pour construire et ajuster ton accompagnement. Elles ne sortent pas de ce cadre, avec une seule exception, et elle existe pour toi : les protocoles de complémentation individualisés issus d’un bilan biologique sont revus par un pharmacien, professionnel de santé tenu au secret professionnel, qui intervient comme prestataire. Tu peux à tout moment demander l’accès à tes données ou leur suppression, en écrivant à mehdi.ghouti1@gmail.com .
J’autorise le traitement de ces informations, données de santé comprises, dans le cadre de mon accompagnement.* J’ai compris que cet accompagnement ne remplace pas un avis médical, et qu’il ne modifie ni n’interrompt aucun traitement prescrit par un médecin.*
Ces deux accords sont nécessaires pour démarrer.
